☆パソコン修理依頼お申込み
名前Your Name
ふりがなName Reading
メールアドレスMail Address
メールアドレス(確認)Mail Address Confirm
郵便番号Postal
　郵便番号検索
住所Address
電話番号Phone Number
メーカー名Maker Name
型番Model Number
不具合症状（複数選択可）Condition
修理限度額Product

（注意）上記金額内の場合、御連絡連絡せずに修理実行します。
お問い合わせの内容Mail Contents
（※）具体的なご依頼内容や
詳細症状を御記入ください。
送信するSend